Симптом Щёткина-Блюмберга: алгоритм проведения обследования и расшифровка

Симптом Щёткина-Блюмберга – это один из основных признаков раздражения брюшины, определяемый при пальпации живота. В 75% случаев он указывает на острую хирургическую патологию, при которой необходима операция. Этот симптом в начале ХХ века практически одновременно описали двое учёных: немецкий врач Блюмберг и русский акушер Щёткин.

Методика определения

Всем пациентам с жалобами на боли в животе обязательно проводят пальпацию передней брюшной стенки с определением симптома Щёткина-Блюмберга.

• осмотр проводят на твёрдой кушетке без подушки;
• пациента просят лечь на спину, согнуть ноги в коленях и постараться расслабиться;
• дышать нужно неглубоко, ровно, спокойно, так как при глубоком дыхании усиливается напряжение мышц живота;
• врач начинает пальпацию с наименее болезненных участков, определяет самую чувствительную область;
• затем медленно, аккуратно надавливает на живот в зоне наибольшей болезненности в течение 2-3 секунд и резко убирает руку.

Оценка результата

Возможны следующие варианты:

• Симптом положительный – в момент отнятия руки боль в животе резко усиливается. Пациенты иногда даже вскрикивают. Такая реакция означает раздражение брюшины. Вероятно острое хирургическое заболевание. Пациента обязательно госпитализируют, для уточнения диагноза проводят дополнительное обследование.
• Симптом отрицательный – при отнятии руки интенсивность болевых ощущений не меняется. Данных за острую хирургическую патологию нет.
• Сомнительный результат – пациент не может чётко определить, усилилась боль или нет. Сомнительный симптом Щёткина Блюмберга бывает при избыточном весе, асците (скоплении жидкости в брюшной полости), сильном напряжении мышц живота, а также в поздней стадии перитонита из-за гибели нервных окончаний брюшины.

Основные заболевания

Брюшина – это тонкая оболочка, выстилающая стенки и органы брюшной полости изнутри. При воспалении, повреждении, перфорации какого-либо органа в патологический процесс вовлекается и брюшина, развивается перитонит. Из-за раздражения нервных рецепторов возникают сильные боли в животе, становится положительным симптом Щёткина.

• Аппендицит – самая частая причина перитонита; инфекция с изменённого червеобразного отростка распространяется на брюшину.
• Острый калькулёзный холецистит – воспаление желчного пузыря, связанное с желчекаменной болезнью.
• Заболевания поджелудочной железы – острый панкреатит (воспаление), кисты и некроз.
• Прободная язва 12-перстной кишки и желудка – образование сквозного отверстия на месте язвенного дефекта. Излитие желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость приводит к перитониту.
• Патологические процессы в кишечнике – воспаление и перфорация дивертикулов толстой кишки, перфорация язв и опухолей, острая непроходимость кишечника.
• Травматическое повреждение – ножевые и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота при ДТП, падении, ударах.
• Гинекологические заболевания – гнойное воспаление маточных труб, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
• Забрюшинный воспалительный процесс – при нагноении околопочечной и тазовой клетчатки может поражаться и брюшина.
• Послеоперационный перитонит – инфицирование и механическое повреждение брюшины во время операции, перфорация матки при аборте.
• Псевдоабдоминальный синдром – боли в животе и симптомы раздражения брюшины, не связанные с патологией органов брюшной полости. Описано более 70 заболеваний, вызывающих этот синдром. Самые частые из них: пневмония с вовлечением плевры, инфаркт миокарда, переломы ребёр, сахарный диабет, тяжёлая почечная недостаточность.

При воспалении какого-либо органа симптом Щёткина-Блюмберга определяется локально, т.е. только в его проекции: например, при аппендиците – справа снизу, при холецистите – в правом подреберье. При разлитом перитоните, вызванном перфорацией кишечника или желудка, поражается вся брюшина, и живот будет болезненным во всех отделах.

Дальнейшая диагностика

Пациенты с болями в животе и положительным или сомнительным симптомом Щёткина-Блюмберга обследуются в хирургическом стационаре. План мероприятий зависит от предварительного диагноза, который ставят после подробного расспроса и осмотра.

Методы диагностики

• Общий анализ крови – резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ, при кровотечении снижен гемоглобин и число эритроцитов.
• Биохимия крови – повышение С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот.
• Общий анализ мочи – выявляют лейкоциты, клетки эпителия, белок.
• Анализ мочи на амилазу – уровень амилазы повышается при остром воспалении поджелудочной железы.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявляют камни в желчном пузыре, почках, кисты, абсцессы, опухоли, жидкость в брюшной полости.
• Обзорная рентгенограмма живота – определяют наличие газа в брюшной полости при перфорации органа, уровни жидкости при кишечной непроходимости.
• Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, осмотр брюшной полости изнутри с помощью видеооборудования. Проводят, когда не получается установить диагноз другими методами.
• Консультация специалистов по показаниям: терапевта, гинеколога.

Дифференциальная диагностика основных заболеваний

Заболевание	Локализация боли при симптоме Щеткина-Блюмберга	Другие диагностические критерии
Аппендицит	правая подвздошная область	усиление болей в животе при повороте на левый бок; если поднять вверх правую ногу, болезненность при пальпации справа усилится
Холецистит	правое подреберье	желтушность кожи и склер; усиление боли при постукивании ребром ладони по реберной дуге справа; камни в желчном пузыре на УЗИ
Панкреатит	левое подреберье, эпигастральная область	болезненность при постукивании по реберной дуге слева; увеличение уровня амилазы мочи
Перфорация язвенного дефекта желудка или 12-перстной кишки	весь живот	доскообразный живот; на рентгенограмме – серп воздуха справа между печенью и диафрагмой
Внематочная беременность	весь живот	задержка месячных; признаки кровотечения: слабость, бледность, частый пульс; слабо выражено напряжение мышц брюшной стенки; данные влагалищного исследования

После постановки диагноза определяют тактику лечения. Если положительный симптом Щёткина-Блюмберга связан с острым хирургическим заболеванием, выполняют операцию.

Читайте далее: