Синдром мальабсорбции: определение и рекомендации по лечению (диета, медикаменты)

Синдром мальабсорбции (СМА) — симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения всасывания в тонком кишечнике питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Клинически проявляется диареей, снижением веса, признаками поливитаминной недостаточности.

Синдромом мальабсорбции сопровождается более 70 различных заболеваний и синдромов.

Классификация

По этиологическому признаку

• Первичный (обусловлен врожденными дефектами строения стенки кишки и ферментопатиями).
• Вторичный (развивается на фоне различных заболеваний ЖКТ, при нейроэндокринных нарушениях, на фоне приема некоторых лекарств):
  • Энтерогенный (обусловлен органическими и функциональными расстройствами кишечника);
  • Панкреатогенный (рак, панкреатит);
  • Гастрогенный (атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, рак желудка, гастринома);
  • Гепатогенный (цирроз печени, синдром холестаза).

По характеру поражения

1. Парциальная (селективная) мальабсорбция (нарушено всасывание отдельных нутриентов).
2. Тотальная мальабсорбция (нарушено всасывание всех компонентов пищи).

По степени тяжести

Степень тяжести	Проявления у взрослых	Проявления у детей
I (легкая)	потеря массы тела составляет менее 5 кг; преобладают местные кишечные проявления; отмечается повышенная утомляемость.	снижение массы тела менее 10%; физическое развитие дисгармоничное; поливитаминная недостаточность, астено-невротический синдром.
II (среднетяжелая)	потеря массы при полноценном питания до 10 кг; кишечные проявления доминируют в клинической картине, однако отмечается нарастание общих симптомов.	дефицит массы тела 10-20%; задержка физического развития; выраженная поливитаминная недостаточность; признаки дефицита калия, кальция; анемия.
III (тяжелая)	дефицит массы тела 10 кг и более; выраженные кожные изменения: сухость кожи, шелушение, пигментные пятна, дерматиты; признаки гиповитаминоза; остеопороз; судороги в конечностях; анемия; отеки; эндокринные нарушения; гипотония; глоссит (воспаление языка); астеновегетативный синдром (слабость, вялость, апатия); снижение памяти, нарушение внимания.	дефицит массы тела более 20%; выраженные проявления гиповитаминоза; отставание в физическом и психомоторном развитии; электролитные нарушения; анемия.

Причины

Синдром мальабсорбции развивается вследствие:

• нарушения всасывания одного или нескольких нутриентов слизистой оболочкой тонкого кишечника;
• нарушения расщепления белков, жиров и углеводов из-за недостаточности пищеварительных ферментов.

К первой группе причин можно отнести:

• нарушения всасывания отдельных аминокислот (болезнь Хартнапа, синдром Лоу, цистинурия);
• нарушения всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы), жирных кислот (абеталипопротеинемия);
• нарушения всасывания витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12);
• нарушения всасывания минеральных веществ (семейный гипофосфатемический рахит, первичная гипомагнезиемия);
• поражение слизистой оболочки тонкой кишки (инфекционные и неинфекционные энтериты, энтероколиты, болезнь Крона, туберкулез, амилоидоз кишечника, дивертикулез, болезнь Уиппла);
• некоторые другие заболевания и состояния с нарушением всасывания (системная патология, опухоли, пострезекционные синдромы, заболевания крови).

Вторая группа причин включает:

• врожденные ферментопатии (целиакия, недостаточность энтерокиназы, недостаточность дисахаридаз – лактазы, изомальтазы, сахаразы);
• заболевания поджелудочной железы (опухоли, панкреатит);
• заболевания печени (цирроз, хронический гепатит);
• заболевания желудка (рак, атрофический гастрит);
• заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона, болезнь Уиппла, резекция тонкой кишки, амилоидоз);
• прием некоторых лекарств (цитостатики, антибиотики, слабительные, глюкокортикостероиды).

Симптомы

Клинические проявления синдрома мальабсорбции можно разделить на местные и общие.

Местные симптомы

Диарея с полифекалией

Частота стула 4-20 раз в сутки. Объём каловых масс возрастает до 300 г/сут) и более. Консистенция кала – кашицеобразная или жидкая, цвет – светло-желтый или зеленоватый, имеются патологические включения в виде непереваренных кусочков пищи, мышечных волокон, нередко кал имеет резкий неприятный запах.

При нарушении переваривания жиров стул становится липким, блестящим, плохо смывается, иногда в нем заметны капельки жира (стеаторея).

При активации процессов брожения, каловые массы становятся пенистыми, а реакция смещается в кислую сторону.

Больные зачастую отмечают очень бурные позывы к дефекации, возникающие сразу после еды, а сам процесс дефекации может сопровождаться выраженной слабостью, гипотонией, сердцебиением.

Боль в животе

Болевые ощущения обычно локализуются в правой подвздошной или околопупочной областях. По характеру боль может быть приступообразной или постоянной.

Кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, флатуленция)

Симптомы нарастают в послеобеденное время, и исчезают после отхождения газов и дефекации. При метеоризме больные отмечают заметное увеличение живота в объеме, затруднение дыхания, сердцебиение, боль в области сердца.

Общие симптомы

Общие симптомы обусловлены обменными нарушениями и включают

Похудание (у детей – задержка роста и инфантилизм)

Быстрое похудение обусловлено нарушением всасывания белков и жиров. Снижение массы тела сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью. Из-за нарушения всасывания белков резко снижается мышечная сила, происходит атрофия мышц. Значительный дефицит белка вызывает развитие отеков.

У детей мальабсорбция проявляется выраженным отставанием в росте, физическом и половом развитии.

Общий анемический и сидеропенический синдромы

• железодефицитная микроцитарная анемия (вследствие дефицита железа);
• макроцитарная анемия (вследствие дефицита витамина В₁₂);
• сухость кожи, волос;
• извращение вкуса и обоняния;
• нарушение глотания из-за атрофии слизистой пищевода;
• изменения ногтей (ломкость, отсутствие блеска, ложкообразная деформация ногтевой пластины);
• ломкость и выпадение волос;
• атрофический гастрит.

Нарушение минерального обмена

• гипокальциемия — судороги в конечностях и туловище, боль в костях, патологические переломы.
• нарушение обмена калия, натрия, хлора, магния, фосфора и др. (слабость, снижение мышечного тонуса, тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления).

Гиповитаминоз

• дефицит витамина А – нарушение сумеречного зрения, сухость кожи;
• дефицит витамина В₁₂ и В₉— макроцитарная анемия, атрофический гастрит, поражение нервной системы;
• дефицит витамина С — кожными кровоизлияния, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, общая слабость;
• дефицит витамина B₁ — периферическая полинейропатия (снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей, парестезии, онемение ног);
• дефицит витамина РР — пигментация открытых участков кожи, дерматит, атрофия сосочков языка, нарушение вкуса;
• дефицит витамина В₂ – «заеды» в уголках рта, глоссит;
• дефицит витамина К — гипопротромбинемия, повышение кровоточивости.

Эндокринные нарушения

Возникают на фоне тяжелого синдрома мальабсорбции:

• недостаточность коры надпочечников – выраженная слабость, пигментация кожи и слизистых, гипотензия.
• нарушения функции половых желез — снижение потенции, атрофия яичек у мужчин; гипо- или аменорея у женщин.
• гипотиреоз (при нарушении всасывания йода) — пастозность лица, зябкость, брадикардия, запоры, сонливость, снижение памяти, выпадение волос, сухостью кожи.

Алгоритм диагностики при СМ

Синдром мальабсорбции можно предположить у пациентов с хронической диареей, анемией, быстрым снижением массы тела. При возникновении подобных симптомов необходимо обратиться к терапевту/педиатру или гастроэнтерологу.

Обязательные методы обследования

• Общий анализ крови. Признаки микроцитарной или мегалобластной анемии.
• Биохимический анализ крови. Изменение уровней общего белка, альбумина, глюкозы, триглицеридов, холестерина, кальция, цинка, магния и др.)
• Копрологическое исследование. Соломенно-желтый или зеленоватый цвет кала, рН менее 5,5, вид — пенистый, блестящий, запах — кислый, гнилостный, стеаторея, креаторея, амилорея.
• D-ксилозный тест для оценки всасывательной способности тонкой кишки. При синдроме мальабсорбции количество выделенной с мочой D-ксилозы менее 5 г.
• Эндоскопические методы исследования (ФГДС, колоноскопия, интестиноскопия) с биопсией тканей из проксимальных отделов тонкого кишечника, терминального отдела подвздошной кишки. Позволяют диагностировать болезнь Крона, целиакию, эозинофильный гастроэнтерит, болезнь Уиппла.
• Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с применением взвеси сульфата бария. Характерными рентгенологическими признаками мальабсорбции являются расширение тощей кишки и снижение ее тонуса, симптом «слепка» — выпрямление и сглаженность стенок тощей кишки, замедление пассажа сульфата бария по тонкому кишечнику, укорочение и уплощение складок слизистой оболочки тонкой кишки с увеличением расстояния между ними. Кроме того, рентгеноскопия кишечника позволяет выявить заболевания, ставшие причиной развития данного синдрома (межкишечные анастомозы, дивертикулез, лимфома).

Дополнительные методы исследования

Проводятся в зависимости от предполагаемого заболевания, ставшего причиной синдрома мальабсорбции:

• определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина, проба Шиллинга;
• определение уровня гормонов щитовидной железы, кортизола, половых гормонов;
• ЭРХПГ (для диагностики заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта);
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ, МРТ (для диагностики опухолевых, воспалительных процессов в брюшной полости);
• иммунологические исследования для диагностики целиакии, ВЗК;
• серологические исследования для диагностики инфекционных и паразитарных энтеритов.

Лечение

Адекватная терапия синдрома мальабсорбции возможна лишь после установления причины нарушенного всасывания. При этом лечение основного заболевания значительно улучшает процессы пищеварения и всасывания в кишечнике.

Лечения синдрома мальабсорбции предполагает:

• назначение соответствующей диеты;
• коррекцию нарушений белкового обмена;
• коррекцию нарушений электролитных нарушений;
• заместительную терапию витаминами;
• симптоматическое лечение.

Диета

Общие положения по питанию

Учитывая, что основным проявлением заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, является понос, то питание должно быть направлено на снижение двигательной активности кишечника:

• химическое и механическое щажение слизистой ЖКТ;
• исключение продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике;
• исключение продуктов, насыщенных эфирными маслами (редис, лук, чеснок, редька, щавель, грибы);
• использование продуктов, богатых танином.

Рекомендуется: подсушенный хлеб, несдобное сухое печенье, слизистые супы на обезжиренном мясном и рыбном бульоне, блюда из нежирных сортов мяса, приготовленные на пару или в отварном виде, каши (кроме перловой и пашенной) с добавлением небольшого количества молока, овощи в виде пюре и запеканок, фруктовые кисели, желе, компоты, чай, клюквенный, черничный, яблочный соки, творог, кисломолочные продукты.

Диета модифицируется в зависимости от основного заболевания и выраженности воспалительного процесса. Больным с выраженным синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка, употребление жиров ограничивается.

Энтеральное питание

При значимом нарушении пищеварения в качестве дополнения к рациону или в качестве основного питания используют специальные деполимеризованные энтеральные смеси.

В более тяжелых случаях применяются синтетические смеси, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки. Они состоят из свободных аминокислот, олигопептидов, полиненасыщенных жирных кислот, полимеров глюкозы, витаминно-минеральных комплексов.

Парентеральное питание

Для лечения тяжелого синдрома мальабсорбции используют парентеральное питание. Проводят внутривенные инфузии раствора глюкозы, смесей из аминокислот, жировых эмульсий.

Медикаментозное лечение

• заместительная терапия витаминами и минералами (цианокобаламин, никотинамид, глюконат кальция, Феррум Лек);
• антибактериальная терапия (применяется для лечения инфекционных энтеритов, болезни Крона и др.);
• гормональная терапия (применяется для лечения целиакии, системных заболеваний);
• желчегонные препараты и ферменты применяются при патологии печени и поджелудочной железы;
• противодиарейные препараты (сандостатин, лоперамид);
• спазмолитики – при болевом синдроме (дюспаталин, спазмомен).

Читайте далее: